首部《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD联合共识》重磅发布！

首部《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD联合共识》于第57届欧洲糖尿病研究学会年会（2021EASD）重磅发布。在《共识》发布专题会中，来自ADA和EASD的多位专家对“提出背景”、“制定过程”、“主要建议”等内容进行了介绍和讲解。

《共识》全文共包括17个章节，核心内容包括：

➤1型糖尿病的诊断；

➤1型糖尿病治疗的目的和目标；

➤血糖水平监测；

➤胰岛素治疗；

➤辅助治疗方案（二甲双胍、普林兰肽、GLP-1RA、SGLT-2i）;；

➤血糖管理的一般原则；

➤1型糖尿病疑似人群的管理流程图；

➤胰岛素和血糖监测策略的选择等。

本文采撷了部分内容进行编译供各位老师参考。

第二章：1型糖尿病的诊断

《共识》提及新发1型糖尿病成人发病时间可能较短（通常只有1-4周），或者也可能进展较慢，可能被误认为2型糖尿病。其他几种类型的糖尿病，例如单基因糖尿病，可能会被误诊为1型糖尿病。而在老年人中，胰腺癌也可能表现为糖尿病和体重减轻。

当前发现的一个新问题——免疫检查点抑制剂可能带来相关的严重胰岛素缺乏，患者会出现高血糖和糖尿病酮症酸中毒（DKA）。由于大多数可用数据来自欧洲白人人口，可能不能代表其他种族群体。1型糖尿病疑似人群的管理流程图见下图。

图1 1型糖尿病疑似人群的管理流程图（基于欧洲白人人群数据）

注（可滑动）：

1.没有单独的临床特征证实1型糖尿病。最具鉴别性的特征是诊断时较年轻（＜35岁），较低的BMI （＜25 kg/m^2）、意外的体重减轻、酮症酸中毒和就诊时血糖水平＞360mg/dL（20mmol/L）；与1型糖尿病相关的其他典型特征，如无酸中毒的酮症、渗透性症状、家族史或自身免疫性疾病史在鉴别方面能力较弱。

2.谷氨酸脱羧酶（GAD）应作为第一抗体进行检测，如果示阴性，应随后检测胰岛酪氨酸磷酸酶2 （IA2）和/或锌转运蛋白8（ZNT8）。在35岁以下无2型糖尿病或单基因糖尿病临床特征的患者中，阴性结果并不会改变1型糖尿病的诊断，因为5-10%的1型糖尿病患者没有抗体。

3.以下一个或多个特征提示单基因糖尿病：诊断时糖化血红蛋白＜58mmol/mol（7.5%），父母一方有糖尿病，有特定单基因疾病的特征（如肾囊肿、局部脂肪代谢障碍、母体遗传性耳聋、非肥胖但伴严重胰岛素抵抗）。单基因糖尿病预测模型（概率＞5%）：www.diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator

4.2型糖尿病的特征包括超重或肥胖、体重减轻、酮症酸中毒和不明显的高血糖，其他特征包括非白人种族、家族史、症状出现前持续时间较长且严重程度较轻、代谢综合征特征以及无自身免疫家族史。

5.2型糖尿病应该在老年人中应被重点考虑。在某些情况下，检查胰腺或其他类型的糖尿病可能是合适的。

6.一个可能患有1型糖尿病的人如果未使用胰岛素治疗，需要进行谨慎的监测和教育，以便在血糖恶化的情况下能够迅速启动胰岛素治疗。在接受胰岛素治疗的患者中，必须在停止胰岛素治疗前测量C肽，以排除严重的胰岛素缺乏。

7.C肽测试仅适用于接受胰岛素治疗的患者，在发生高血糖急症后2周内不要检测C肽。

➤如果检测结果≥600 pmol/L，则无关紧要。

➤如果结果＜600pmol/L，同时血糖＜4mmol/L，或者患者可能已经禁食，考虑重复测试。

➤非常低的浓度（＜80 pmol/L）不需要重复。

8.C肽值200-600 pmol/L通常提示1型糖尿病或MODY，但也可能发生在接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，尤其是体重指数正常或较低的长病程患者。

9.如果基因检测不能证实单基因糖尿病，则分类不明确，应就治疗作出临床决定。

第三章：1型糖尿病治疗的目的和目标

糖尿病护理和管理的目的是使得1型糖尿病患者延长生命并过上健康的生活。为达到这一目标而采取的管理策略大致包括:

➤有效地提供外源性胰岛素以保持血糖水平尽可能接近个人的目标范围，以防止糖尿病并发症的发展和进展，同时：最大限度地减少低血糖发作，包括1级（＜3.9~≥3.0mmol/L），但特别是2级（＜3.0 mmol/L）和3级（严重事件，特征为精神和/或身体功能改变，需要他人协助恢复）低血糖，以及防止DKA发作，在发生时进行适当治疗。

➤有效管理心血管危险因素。

➤提供方法、治疗和设备，最大限度地减少1型糖尿病患者的社会心理负担，从而减少与糖尿病相关的痛苦，同时促进心理健康。

1.血糖管理 

成人1型糖尿病患者的血糖目标见下表。

表1 大多数成人1型糖尿病患者的血糖目标

注：血糖指标应个体化，并与糖尿病患者沟通达成一致。GMI：血糖管理指标；TIR（Time in range）：血糖在目标范围内时间和读数百分比；TBR（Time below range）：血糖低于目标范围的时间和读数百分比；TAR（Time above range）：血糖高于目标范围的时间和读数百分比；%CV：血糖变异性的百分比系数；*：一些研究表明，更低的%CV靶点（＜33%）可提供额外的低血糖保护。

2.血压、血脂管理 

预防糖尿病的长期并发症，特别是心血管疾病，不仅限于血糖管理，还包括最佳的血压管理和使用降脂药物。目前还没有高质量的数据来指导1型糖尿病的血压目标，但在其他人群中的随机对照试验已经证明，将高血压治疗到血压＜140/90mmhg可以减少心血管事件和微血管并发症。血压目标应个性化，对于心血管疾病风险较低的患者（10年风险＜15%）血压低于140/90mmHg为宜。对于心血管疾病风险较高或有微血管并发症（特别是肾脏疾病）的患者，建议将目标降低到＜130/80mmHg。推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂作为一线治疗用药。

与治疗血压的情况类似，对1型糖尿病患者进行降脂治疗的试验也很少，但一项观察性研究报告称，在没有心血管病史的1型糖尿病患者中，降脂治疗可使心血管疾病和死亡风险降低22-44%。根据2型糖尿病指南，40岁以上的人应该考虑使用中等强度的他汀类药物，对于年龄在20-39岁之间的患者，有额外的动脉硬化性心血管疾病危险因素，或估计10年心血管风险超过10%时也应考虑使用中等强度他汀治疗。

所有1型糖尿病和现有心血管疾病患者都应考虑使用阿司匹林等抗血小板药物。抗血小板药物可用于一级预防，但其益处应与胃肠道出血风险的增加相平衡。

在无症状的1型糖尿病患者中，不推荐常规冠状动脉疾病筛查，因为只要动脉粥样硬化心血管疾病危险因素得到治疗，就不会改善预后。但是，如果患者有以下任何一种情况，应考虑进行冠状动脉疾病的检查:非典型心脏症状、相关血管疾病的体征或症状，或心电图异常。

新诊断的1型糖尿病患者的初步评估和治疗方案见下图。

图2 新诊断的1型糖尿病患者的初步评估和治疗

成人1型糖尿病患者血糖管理的一般原则见下图。

DSMES：糖尿病自我管理教育和支持

图3 成人1型糖尿病患者血糖管理的一般原则

第六章：血糖水平监测

1型糖尿病患者应根据临床需要进行血糖水平评估，至少每年一次。对于改变治疗方案或未实现血糖目标的患者，至少每3个月进行一次血糖评估。

1.HbA1c

传统上，血糖监测是通过糖化血红蛋白（HbA1c）进行的，大多数研究都使用糖化血红蛋白来证明降低血糖对糖尿病并发症的发展和进展的影响。虽然HbA1c是平均血糖的指标，但它不能反映血糖变异性和低血糖，因此，作为1型糖尿病血糖评估的唯一方法是不合适的。

2.毛细血管血糖监测（BGM）

频繁的BGM测量是糖尿病管理的重要组成部分，以指导胰岛素剂量，食物摄入量，并通过运动预防低血糖。每一个1型糖尿病患者都应该拥有进行BGM的设备，无论他们是否在使用CGM。

如果餐前血糖超出范围，则需要在餐前进行BGM，以便患者有机会调整餐前胰岛素剂量，而几天内的测量结果将反映餐前胰岛素剂量是否需要调整。此外，BGM还需要在以下几种情况下预防和检测低血糖，如：睡前;开车前;运动前、中、后;当出现低血糖症状时。

目前还缺乏每日BGM测量最佳数量的证据，这可能取决于患者生活方式的变化。

在注册研究中，检测频率的增加与低糖化血红蛋白相关。然而，即使有频繁的BGM，大多数1型糖尿病患者仍会出现高血糖和低血糖。

过于频繁的测量通常是不可行的，并且可能令人苦恼。血糖值过高或过低会引发沮丧、焦虑和内疚的感觉，导致许多1型糖尿病患者测量血糖的次数少于必要的次数。下载具有记忆功能的血糖仪有助于观察高血糖或低血糖的模式，并允许糖尿病患者反思胰岛素剂量的调整。

3.连续血糖监测（CGM）

CGM是大多数1型糖尿病成人血糖监测的标准。CGM设备自2006年开始商业化，CGM设备的精确度已趋近成熟，目前大多数可用的传感器都是“非辅助”的，这意味着在做出治疗决定之前不需要对毛细血管BGM进行检查。然而，如果担心CGM读数不能反映血糖，可能仍然需要BGM。

图4 动态血糖（AGP）报告（CGM）

4.酮体检测

当胰岛素浓度过低而无法防止脂解时，就会产生酮体。如果不及时治疗，酮症可导致进行性脱水和DKA。在疾病或高血糖期间测量酮类是很重要的，以促进高血糖的管理和预防和/或治疗DKA。

第七章：胰岛素治疗

理想的胰岛素替代方案是尽可能使血糖保持在正常的生理范围内，同时在进餐时间和活动水平上保持灵活性。典型的胰岛素替代方案包括以下几个组成部分：

➤基础胰岛素在餐前状态抑制糖异生和酮生；

➤餐时胰岛素覆盖碳水化合物和其他常量营养素的摄入；

➤校正胰岛素治疗高血糖。

大多数1型糖尿病患者应该使用尽可能接近生理胰岛素的治疗方案。最好通过皮下基础胰岛素类似物+餐时速效/超速效胰岛素类似物的MDI来实现，或者通过胰岛素泵持续皮下给予速效胰岛素类似物，结合基础胰岛素和手动餐时胰岛素。

胰岛素治疗方案及特点见下表。

表2 1型糖尿病患者胰岛素治疗方案及特点

注：LAA：长效胰岛素类似物；RAA：速效胰岛素类似物；URAA：超快速胰岛素类似物；NPH：中性鱼精蛋白

第十三章：辅助治疗方案

虽然胰岛素治疗对1型糖尿病患者至关重要，但由于存在低血糖风险，单靠胰岛素很难达到血糖目标。此外，胰岛素治疗通常与不良的体重增加有关，可能会进一步恶化胰岛素抵抗，不能解决其他病理生理异常，如细胞功能障碍，并不能完全保护个人增加心血管疾病或其他并发症的风险。辅助疗法旨在通过解决这些关键的未满足需求来增强胰岛素治疗。

迄今为止，尽管有几种药物已被许可作为辅助治疗，但其对血糖水平以外的临床相关结果（如心血管和肾脏疾病）有效性的证据有限。不可能就其使用提出一般建议，但可以在个别情况下考虑（见下表）。然而，在处方这些药物之前，胰岛素治疗应该得到优化。

1型糖尿病辅助治疗药物见下表。

表3 1型糖尿病的辅助治疗

《共识》下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/24257

参考来源：Holt RIG, DeVries JH,et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2021 Sep 30:1–44. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3.

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